Wechselerklärung
Nur bei vorhandenem Pflegehilfsmittel-Anbieter auszufüllen.
Füllen Sie dieses Formular nur aus, wenn Sie bereits einen Pflegehilfsmittel-Anbieter haben und zu uns wechseln möchten. Durch den Wechsel zu uns wird Ihr Bezug der Pflegehilfsmittel nahtlos fortgeführt. Mit Ihrer Unterschrift übernimmt die PHC die weiteren Schritte für Sie.
Versicherte Person
Aktueller Anbieter
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit erkläre ich den Wechsel zu folgendem Leistungserbringer für den Bezug der zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmittel. Die Pflegehilfsmittel werden ab sofort von folgendem Leistungserbringer bezogen:
PHC – Pflege Home Care
Franz-Volhard-Str.
Mannheim
Telefon: [Ihre Telefonnummer]
IK-Nummer: [Ihre IK]
Franz-Volhard-Str.
Mannheim
Telefon: [Ihre Telefonnummer]
IK-Nummer: [Ihre IK]
Bitte übertragen Sie die bisherige Kostenzusage auf den neuen Leistungserbringer.
Mit freundlichen Grüßen